ביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה

 נכתב ע"י אופיר שץ | FutureValue

כיצד נפרש את המונח "אובדן כושר עבודה"?

אובדן כושר עבודה הוא מצב בו אדם מאבד את כושר עבודתו בין אם כתוצאה ממחלה או כתוצאה מתאונה.

המושג "אובדן כושר עבודה" שונה בין חברות הביטוח השונות ולכל אחת מהן הגדרה שונה בתנאי הפוליסה/התוכנית. בנוסף, קיימים תנאים שונים בין חברה לחברה לדוגמא זמני ההמתנה עד לקבלת הפיצוי ותום תקופת הביטוח בהתאם לגיל המבוטח ועוד.

לאובדן כושר עבודה מספר הגדרות בסיסיות:

א) המבוטח אינו יכול לעסוק באף עבודה עקב אובדן כושר עבודה.
ב) המבוטח אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר שתואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו עקב אובדן כושר עבודה.
ג) המבוטח אינו יכול לעסוק בעיסוק המסוים בו עסק טרם איבד את יכולתו לעבוד. במקרה זה, יהיה זכאי המבוטח לפיצוי חודשי (קצבה חודשית) מחברת הביטוח, עד אשר יחול שינוי במצבו וזאת בעקבות החלמתו או חזרתו לעבודה של המבוטח, מותו, סיום תקופת הביטוח (תום תקופת הביטוח) או הגיעו לגיל הפרישה.

היה זכאי המבוטח לפיצוי חודשי (קצבת אובדן כושר עבודה) בהתאם לתנאים וההגדרות בפוליסה, יתחיל לקבל המבוטח את הקצבה לאחר שסיים את תקופת ההמתנה. תקופת ההמתנה יכולה לנוע בין 30 יום ועד 90 יום. ככל שתקופת ההמתנה קצרה, יידרש המבוטח לשלם לחברת הביטוח עלות גבוהה עבור כיסוי ביטוחי זה.

מושג נוסף הקשור במישרין לכיסוי ביטוחי מכונה בהגה המקצועית "פרנצ'יזה".

פרנצי'זה היא אחת מההטבות / תנאים המתייחסים לתקופת הפיצוי למבוטח. למה הכוונה? לרוב, תקופת ההמתנה היא 90 יום. לאחר 90 יום במצב של איבוד כושר העבודה, תשלם חברת הביטוח קצבה חודשית. במצב בו קיימת פרנצ'יזה בתנאי הפוליסה, חברת הביטוח תשלם למבוטח פיצוי חודשי מתום תקופת ההמתנה ורטרו באופן הבא:

מידי חודש שבו המבוטח יהיה באיבוד כושר עבודה (מהיום ה-91), תשלם חברת הביטוח חודש פיצוי אחורה. אותו חודש שהיה המבוטח בהמתנה. כל זאת מקסימום של 3 חודשים עבור אותם חודשי ההמתנה.

אובדן כושר עבודה יכול מופיע בשתי צורות:

1) אובדן כושר עבודה מוחלט
2) אובדן כושר עבודה שאינו מלא

אובדן כושר עבודה מוחלט

מבוטח ייחשב כמי שאיבד באופן מוחלט את כושר עבודתו אם הוא מקיים במצטבר את התנאים הבאים:

1. נשלל ממנו בשיעור של לפחות 75% הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע בעיסוק ו/או במקצוע בהם עסק לפני קרות מקרה הביטוח, עקב מחלה או תאונה.
2. המבוטח אינו עובד או עוסק בפועל בעבודה כלשהי ואינו מקבל במישרין או בעקיפין שכר או תגמול או הכנסה בגין עבודתו, למעט הכנסה, שמקורה מעבודה שבוצעה לפני קרות מקרה הביטוח, ובתנאי שהוכחה ככזו לשביעות רצון חברת הביטוח על ידי המבוטח.

לא הייתה למבוטח תעסוקה ביום קרות מקרה הביטוח תחול לגביו הגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט לעיל, רק אם עקב מחלה או תאונה הוא מרותק לבית.

אובדן כושר עבודה שאינו מלא

מבוטח ייחשב כמי שנמצא באובדן כושר עבודה שאינו מלא אם הוא מקיים במצטבר את התנאים הבאים:

1. המבוטח היה באובדן מוחלט של כושר עבודה לתקופה העולה על 30 יום מתום תקופת ההמתנה.
2. נשלל ממנו באופן חלקי כמפורט להלן, הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע בעיסוק ו/או במקצוע בהם עסק לפני קרות מקרה הביטוח, עקב מחלה או תאונה.
3. אינו מסוגל לעבוד לפחות 50% משעות העבודה אותן עבד לפני קרות מקרה הביטוח.
4. כתוצאה מההפחתה האמורה בשעות עבודתו נגרם לו אובדן הכנסה בשיעור של 50% לפחות מהכנסתו מעבודתו ועיסוקו לפני קרות מקרה הביטוח, למעט הכנסה שמקורה מעבודה שבוצעה לפני קרות מקרה הביטוח, ובתנאי שהוכחה ככזו לשביעות רצון חברת הביטוח על ידי המבוטח.
5. המבוטח נמצא בהליך שיקומי רפואי או תעסוקתי אלא אם נבצר ממנו מבחינה רפואית להימצא בתהליך כזה.

מה מגיע למבוטח בכל אחד מהמצבים הבאים?

כאשר המבוטח באובדן כושר עבודה מוחלט ואינו עובד

חברת הביטוח תשלם למבוטח לאחר תום תקופת ההמתנה וכל עוד הינו במצב של אובדן מוחלט של כושר העבודה, פיצוי חודשי מבוטח מלא אן לא יותר מ- 75% מהכנסתו החודשית הממוצעת המוצהרת בפועל לרשויות המוסמכות ב- 12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח. זאת עד לתום תקופת התשלום. ההכנסה החודשית הממוצעת לצורך סעיף זה תחושב על ידי הצמדת כל אחת מ-12 המשכורות המוצהרות בפועל מהמדד הידוע ביום תשלום המשכורת למדד הידוע ביום קרות מקרה הביטוח וחלוקת הסכום שיתקבל ב-12.

במקרה של ביטוח אובדן כושר עבודה בו הפרמיות צמודות לשכר יקבע סכום הפיצוי החודשי המבוטח על פי השכר האחרון שעל פיו שולמה פרמיה למבטח, אן לא יעלה מעבר לשיעור העולה על 10% משכרו הממוצע של המבוטח ב- 12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, מותאם למדד.

שימו לב כי, תנאים והגדרות אלו יכולים להשתנות מחברת ביטוח אחת לשניה.

כאשר המבוטח באובדן כושר עבודה מוחלט ועובד בעבודה אחרת

אם על אף היותו באובדן כושר עבודה מוחלט, עבד המבוטח באופן מלא או חלקי, בכל עבודה שהיא למעט בעבודה או בעיסוק ו/או במקצוע בהם עסק לפני קרות מקרה הביטוח, ופחתה הכנסתו מהכנסתו החודשית המוצהרת, ההכנסה החודשית הממוצעת לצורך סעיף זה תחושב על ידי הצמדת כל אחת מ-12 המשכורות המוצהרות בפועל מהמדד הידוע ביום תשלום המשכורת למדד הידוע ביום קרות מקרה הביטוח וחלוקת הסכום שיתקבל ב-12, תשלם לו חברת הביטוח, לאחר תום תקופת ההמתנה, תשלום חודשי יחסי המתאים לפגיעה היחסית בהשתכרותו.

למרות האמור לעיל, אם ב- 12 החודשים הראשונים מיום תחילת התשלום על ידי חברת הביטוח עבד המבוטח בעבודה אחרת, בתקופת היותו באובדן כושר עבודה מוחלט או שאינו מלא, יובא בחישוב הפגיעה היחסית בהשתכרותו, לצורך הפיצוי החודשי המגיע לו, רק מחצית מהשכר אותו יקבל בגין עבודתו האחרת בתקופה זו.

יש לשים לב כי, תשלומי חברת הביטוח לא יעלו על תקרת הפיצוי החודשי המבוטח.

כאשר המבוטח באובדן כושר עבודה שאינו מלא ועובד בעבודתו או בעבודה אחרת

אם על אף המבוטח באובדן כושר עבודה שאינו מלא, עבד המבוטח באופן מלא או חלקי, בכל עבודה שהיא, ופחתה הכנסתו מהכנסתו החודשית המוצהרת ההכנסה החודשית הממוצעת לצורך סעיף זה תחושב על ידי הצמדת כל אחת מ-12 המשכורות המוצהרות בפועל מהמדד הידוע ביום תשלום המשכורת למדד הידוע ביום קרות מקרה הביטוח וחלוקת הסכום שיתקבל ב-12, תשלם לו חברת הביטוח לאחר תום תקופת ההמתנה, תשלום חודשי יחסי המתאים לפגיעה היחסית בהשתכרותו לתקופת תשלום מרבית של שנה אחת.

למרות האמור לעיל, אם ב- 12 החודשים הראשונים מיום תחילת התשלום על ידי חברת הביטוח עבד המבוטח בעבודה אחרת, בתקופת היותו באובדן כושר עבודה מוחלט או שאינו מלא, יובא בחישוב הפגיעה היחסית בהשתכרותו, לצורך הפיצוי החודשי המגיע לו על פי נספח זה, רק מחצית מהשכר אותו יקבל בגין עבודתו האחרת בתקופה זו.

יש לשים לב כי, תשלומי חברת הביטוח לא יעלו על תקרת הפיצוי החודשי המבוטח.

אובדן כושר עבודה מוחלט לנשים בשל הריון ולידה

1) בתקופת ההריון
חברת הביטוח תשחרר את בעל הפוליסה ו/או המבוטחת מתשלום דמי הביטוח וישלם למבוטחת את הפיצוי החודשי המבוטח, החל מתום תקופת ההמתנה, אם נמצאה המבוטחת באובדן כושר עבודה מוחלט בשל הריון ו/או לידה, למעט במקרים הבאים:

1. המבוטחת עברה טיפולי עקרות ו/או הפריית מבחנה.
2. המבוטחת עברה יותר מהפלה ספונטנית אחת בעבר.
3. גיל המבוטחת בתחילת ההריון גבוה מגיל 42.
4. הריון שהיה קיים בתחילת תוקף פוליסה זו.

2) לאחר תקופת ההריון
חברת הביטוח תשחרר את בעל הפוליסה ו/או המבוטחת מתשלום דמי הביטוח וישלם למבוטחת את הפיצוי החודשי המבוטח, החל מתום תקופת ההמתנה או מסוף החודש השלישי שלאחר הלידה, לפי המאוחר מביניהם, וכל עוד נמצאה המבוטחת באובדן כושר עבודה מוחלט בשל הריון ו/או לידה, למעט במקרים הבאים:

א. הריון שהיה קיים בתחילת תוקף ביטוח זה.
ב. גיל המבוטחת בתחילת ההריון גבוה מגיל 42.
ג. אובדן כושר העבודה המוחלט נגרם מדיכאון שלאחר לידה.

3) תקופת אכשרה

זכויות המבוטחת לפי סעיף 1 ו-2 מותנות בתקופת אכשרה של תשעה חודשים.

חשוב לזכור כי, תנאים אלו הם כלליים ושונים בין חברת ביטוח אחת לשניה. לכן, בהצטרפותכם לתוכנית ביטוח אובדן כושר עבודה, יש לקרוא היטב את תנאי התוכניות המוצעות לכם ואלה שבחברות הביטוח הם הקובעים.
אין לראות במאמר זה ייעוץ או תחליף לייעוץ פנסיוני.

אתם מוזמנים לפנות אלינו להתייעצות ראשונית בכל שלב ללא עלות.